Wikipedysta:Alewlo1985/Rak drobnokomórkowy

Szablon:Infobox medical condition (new) Rak drobnokomórkowy jest rodzajem wysoce złośliwego raka, który najczęściej pojawia się w płucach chociaż czasami może pojawić się w innych miejscach ciała, takich jak szyjka macicy , prostata i przewód pokarmowy. W porównaniu z rakiem niedrobnokomórkowym rak drobnokomórkowy ma krótszy czas podwojenia, wyższy odsetek wzrostu i wcześniejszy rozwój przerzutów, czyli jest nowotworem bardziej agresywnym.

Rozległy etap drobnokomórkowego raka płuca jest klasyfikowany jako choroba rzadka . Dziesięcioletni wskaźnik względnego przeżycia wynosi 3,5%; kobiety mają jednak wyższy wskaźnik przeżycia - 4,3%, a mężczyźni niższy - 2,8% . Przeżycie może być wyższe lub niższe w zależności od kombinacji czynników, w tym etapu, wieku, płci i rasy .

Rodzaje raka drobnokomórkowego

Rak drobnokomórkowy płuca od dawna dzieli się na dwa etapy kliniczno-patologiczne, w tym stadium ograniczone (LS) i stadium rozległe (ES) . Stopień zaawansowania raka dronnokomórkowrgo jest na ogół określony w zależności od obecność przerzutów , niezależnie od tego, czy guz wydaje się ograniczony do klatki piersiowej. Zasadniczo, jeśli guz jest ograniczony do jednego płuca i ewentualnie węzłów chłonnych proksymalny względem tego płuca, rak jest klasyfikowany jako stadium LS. Jeśli rak rozprzestrzenił się poza tym, mówi się, że to ES.

LS-SCLC

W przypadkach LS-SCLC chemioterapię skojarzoną (często obejmującą cyklofosfamid, cisplatynę, doksorubicynę, etopozyd, winkrystynę i / lub paklitaksel ) podaje się wraz z równoczesną radioterapią klatki piersiowej.

Badania wykazały, że radioterapia klatki piersiowej poprawia przeżycie w LS-SCLC .

Wyjątkowo wysokie obiektywne wskaźniki początkowej odpowiedzi (RR) wynoszące od 60% do 90% obserwowano w LS-SCLC przy użyciu samej chemioterapii, a od 45% do 75% osób wykazuje „ całkowitą odpowiedź ” (CR), która jest zdefiniowana jako zanik wszystkich radiologicznych i klinicznych objawów guza. Jednak odsetek nawrotów pozostaje wysoki, a mediana przeżycia wynosi tylko 18–24 miesięcy.

Ponieważ SCLC zwykle przerzutuje bardzo wcześnie i ponieważ prawie wszystkie przypadki reagują na chemioterapię i / lub radioterapię, od lat 70. XX wieku rola interwencji chirurgicznej w tej chorobie była niewielka. Jednak ostatnie badania sugerują, że w przypadkach małych, bezobjawowych SCLC w przypadku czystych węzłów chłonnych (ang. „bardzo ograniczony etap”) wycięcie chirurgiczne może poprawić przeżycie, gdy zostanie zastosowane przed chemioterapią („chemioterapia uzupełniająca”).

ES-SCLC

W ES-SCLC chemioterapia skojarzona oparta na platynie jest przyjętym standardem opieki , a radioterapia dodawana jest tylko w celu złagodzenia objawów, takich jak duszność, ból spowodowany przerzutami do wątroby lub kości, lub w leczeniu przerzutów do mózgu, które w przypadku raka drobnokomórkowego reagują, chociaż tymczasowo, na radioterapię mózgu.

Chemioterapia skojarzona w leczeniu SCLC stosuje szeroką gamy środków, w tym cisplatynę, cyklofosfamid, winkrystynę i karboplatynę . Wskaźniki odpowiedzi są wysokie nawet w przypadku rozległej choroby, od 15% do 30% pacjentów ma całkowitą odpowiedź na skojarzoną chemioterapię, a zdecydowana większość ma co najmniej pewną dozę odpowiedzi. Reakcja w ES-SCLC na chemoterapię jest często krótkotrwałe, a ryzyko leczenia w porównaniu z potencjalnymi korzyściami płynącymi z chemioterapii u osób z rozległym SCLC nie są jasne.

Jeśli u pacjenta z SCLC wystąpi całkowita odpowiedź na chemioterapię, wówczas często stosuje się profilaktyczne napromienianie czaszki (PCI), aby zapobiec pojawieniu się przerzutów do mózgu . Chociaż ten zabieg jest często skuteczny, może powodować wypadanie włosów i zmęczenie. Prospektywne randomizowane badania z prawie dwuletnim okresem obserwacji nie wykazały złych efektów neurokognitywnych. Metaanalizy randomizowanych badań potwierdzają, że PCI zapewnia znaczne korzyści w zakresie przeżycia.  

W sierpniu 2018 r. FDA zatwierdziła niwolumab do leczenia pacjentów z przerzutowym drobnokomórkowym rakiem płuca (SCLC), którzy nie zareagowali na chemioterapię opartą na platynie i co najmniej jedną inną linię leczenia. Nivolumab jest zatwierdzony w ponad 60 krajach.

We wrześniu 2018 r wyniki globalnego, randomizowanego badania fazy I / III IMpower 133 ogłoszono na Światowym Kongresie Raka Płuc w Toronto, ON. W tym badaniu pacjenci z ES-SCLC byli leczeni standardową karboplatyną plus etopozydem a ponadto byli losowo przydzielani do grupy otrzymującej atezolizumab lub placebo. Atezolizumab wiązał się ze znaczną poprawą ogólnego przeżycia (HR dla śmierci = 0,70)

objawy i symptomy

radiogram prawego płuca, boczny rak drobnokomórkowy S2-S3

Rak drobnokomórkowy płuc zwykle występuje w środkowych drogach oddechowych i nacieka podśluzówkowy, prowadząc do zwężenia oskrzeli. Typowe objawy to kaszel, duszność, utrata masy ciała i osłabienie. Ponad 70% pacjentów z rakiem drobnokomórkowym ma chorobę przerzutową; częste miejsca to wątroba, nadnercza, kość i mózg.

Z powodu wysokiej aktywności neuroendokrynnej raka drobnokomórkowego, the nowotwór może wytwarzać hormony ektopowe, w tym hormon adrenokortykotropowy (ACTH) i hormon antydiuretyczny (ADH). Ektopowe wytwarzanie dużych ilości ADH prowadzi do zespołu niewłaściwego nadmiernego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH).

Zespół miasteniczny Lamberta-Eatona (LEMS) jest dobrze znanym stanem paraneoplastycznym związanym z rakiem drobnokomórkowym.

Rak drobnokomórkowy płuc

Obraz histopatologiczny drobnokomórkowego raka płuca. Biopsja igły rdzeniowej pod kontrolą CT. Barwienie hematoksyliną i eozyną .

Drobnokomórkowy rak płuc bywa nazywany „rakiem komórek owsianych” z powodu płaskiego kształtu komórek i skąpej cytoplazmy . Podczas diagnozowania SCLC należy zachować ostrożność, ponieważ międzybłoniak drobnokomórkowy - niezwykle rzadki podtyp raka płuc - można łatwo pomylić z rakiem drobnokomórkowym płuc.

Uważa się, rak drobnokomórkowy pochodzi z komórek neuroendokrynnych ( komórek APUD ) w oskrzelach zwanych komórkami Feyrtera . W związku z tym komórki posiadają markery neuroendokrynne i mogą produkować ektopowo hormony, takie jak ADH i ACTH, co może powodować zespoły paraneoplastyczne i zespół Cushinga. W przybliżeniu połowa wszystkich osób, u których zdiagnozowano zespół miasteniczny Lamberta-Eatona (LEMS), ostatecznie okazuje się cierpieć na raka drobnokomórkowego płuc.

Rak drobnokomórkowy jest najczęściej bardziej agresywny i szerzej przerzutujący niż niedrobnokomórkowy rak płuca (i dlatego powinien być oceniany według innej skali). Zazwyczaj wcześnie zajmuje węzły chłonne wnęki płuc i śródpiersia.

Pozapłucny rak drobnokomórkowy

Bardzo rzadko pierwotnym umiejscowienie raka drobnokomórkowego jest poza płucami i przestrzeni opłucnową; w tych przypadkach jest określany jako pozapłucny rak drobnokomórkowy (EPSCC). Poza drogami oddechowymi rak drobnokomórkowy może pojawić się w szyjce macicy, prostacie, wątrobie, trzustce, przewodzie pokarmowym lub pęcherzu. Szacuje się, że odpowiada to za 1000 nowych przypadków rocznie w USA nowotworów histologicznie zbliżonych do drobnokomórkowego raka płuc. Terapie drobnokomórkowego raka płuc są zwykle stosowane w leczeniu EPSCC. Leczenie pierwszego rzutu obejmuje zwykle cisplatynę i etopozyd. W Japonii leczenie pierwszego rzutu przechodzi na irynotekan i cisplatynę.

Gdy pierwotne umiejscowienie znajduje się w skórze, określa się je mianem raka neuroendokrynnego skóry (raka komórek Merkela) .

Pozapłucny rak drobnokomórkowy zlokalizowany w węzłach chłonnych

Jest to niezwykle rzadki typ raka drobnokomórkowego, o którym wiadomo bardzo niewiele. Wydaje się, że występuje tylko w jednym lub więcej węzłach chłonnych i nigdzie indziej w ciele. Leczenie jest podobne do drobnokomórkowego raka płuca, ale wskaźniki przeżycia są znacznie wyższe niż w przypadku innych drobnokomórkowych raków.

Rak drobnokomórkowy prostaty

W prostacie rak drobnokomórkowy (SCCP) jest rzadką postacią raka (około 1% przypadków raka prostaty). Ze względu na niewielką zmienność poziomów antygenów specyficznych dla prostaty, ta postać raka jest zwykle diagnozowana na zaawansowanym etapie, po przerzutach.

Może powodować przerzuty do mózgu.

Genetyka

Białko p53 (TP53) jest zmutowane w 70 do 90% SCLC. RB1 i szlak siatkówczaka (szlak retinoblastomy) są inaktywowane w większości SCLC. PTEN jest zmutowany w 2–10%. Amplifikacje MYC i zwiększenie ilości kopii członków rodziny MYC znajdują się w 30% SCLC. Utratę heterozygotyczności ramienia chromosomu 3p stwierdza się w ponad 80% SCLC, w tym utratę FHIT . Dotychczas odnotowano sto różnych translokacji w SCLC ( „Baza danych Mitelmana” oraz Atlas genetyki i cytogenetyki w onkologii i hematologii ).

Diagnoza

Kiedy

• Zlokalizowany: rak ogranicza się do płuc (inaczej: SCLC w ograniczonym stadium).
• Ograniczony: rak rozprzestrzenił się na węzły chłonne (lub gruczoły) w klatce piersiowej (między ograniczonym a rozległym stadium SCLC). Węzły chłonne działają jak system filtrujący na zewnątrz płuc, zbierając komórki rakowe, które zaczynają migrować z płuc.
• Rozległy: rak rozprzestrzenił się (lub przerzutował) do innych części ciała (inaczej: rozległy etap SCLC).

Rak drobnokomórkowy to niezróżnicowany nowotwór złożony z pierwotnie pojawiających się komórek.

Jak sama nazwa wskazuje, komórki w raku drobnokomórkowym są mniejsze niż normalne komórki i mają bardzo ograniczoną ilość cytoplazmy. Niektórzy badacze określają to jako awarię mechanizmu kontrolującego wielkość komórek.

Leczenie

Rak drobnokomórkowy płuc jest najczęściej leczony za pomocą kombinacji 2 leków, które są bardziej skuteczne niż sam jeden lek.

Chemoterapia

1. Cisplatyna i etopozyd ,
2. Karboplatyna i etopozyd .

Odporność na cisplatynę

Lek paklitaksel może być przydatny w leczeniu raka opornego na cisplatynę. Około 68,1% komórek opornych na cisplatynę wydaje się wrażliwych na paklitaksel, a 66,7% komórek opornych na paklitaksel jest wrażliwa na cisplatynę . Mechanizm tego działania nie jest znany. Chemioterapia na bazie paklitakselu wykazała niewielką aktywność u pacjentów z SCLC opornych na chemioterapię zarówno na etopozyd, jak i na kamptotecynę. Nowy lek jest skuteczny w nawrotowym SCLC i oczekuje na zatwierdzenie przez FDA.

Immunoterapia

Niedawno FDA zatwierdziła dwie immunoterapie raka drobnokomórkowego płuca:

1. Opdivo ( Nivolumab ) oraz

2) Tecentriq ( Atezolizumab )

Kontrowersje farmakoekonomicyzne

Koszt leczenia lekiem Tecentriq wynosi średnio 13 200 USD miesięcznie, w zależności od harmonogramu dawkowania. Pomimo zaktualizowanych danych wskazujących, że 30% więcej osób z rozległym stadium drobnokomórkowego raka płuc żyje po 24 miesiącach w porównaniu z tymi, którzy otrzymali samą standardoą chemioterapię, Kanadyjski organ regulacyjny odrzucił finansowanie Tecentriq na rozległy etap drobnokomórkowego raka płuca „jako zbyt kosztowny ”, a następnie Wielka Brytania (organizacja NICE), powołując się również na„ opłacalność leku ”.

Radioterapia

Terapia radiacyjna klatki piersiowej pomaga pacjentom z SCLC żyć dłużej, zabijając komórki rakowe i pomagając zapobiegać nawrotom raka. Inny rodzaj promieniowania, profilaktyczne napromieniowanie czaszki, zapobiega nawrotom nowotworów ośrodkowego układu nerwowego i może poprawić przeżycie u pacjentów z dobrym stanem sprawności, którzy mieli całkowitą odpowiedź lub bardzo dobrą częściową odpowiedź na chemioradioterapię w LD lub chemioterapię w ED.

W przypadku nawrotu

Jeśli drobnokomórkowy rak płuc powraca po leczeniu, jako terapię ratunkową można zastosować następującą kombinację leków:

1. Cyklofosfamid (Cytoksan®, Procytox)
2. Doksorubicyna (Adriamycyna) i
3. Winkrystyna (Oncovin)
4. Paklitaksel (taksol)
5. Irynotekan (kamptosar)

Obecne wytyczne zalecają, aby pacjenci, którzy nawracają> 6 miesięcy od początkowej terapii, byli leczeni zgodnie z pierwotnym schematem chemioterapii. U pacjentów, którzy nawracają w ciągu <6 miesięcy, można zastosować chemioterapię jednoskładnikową albo terapią drugiego rzutu topotekanem, albo paklitakselem .

Nowe terapie

Kilka nowszych środków, w tym temozolomid i bendamustyna, wykazuje aktywność w nawracającym SCLC. Warto zauważyć, że temozolomid dawał wskaźnik odpowiedzi 38% w przypadku przerzutów do mózgu z powodu SCLC.

W badaniu klinicznym z udziałem 50 pacjentów połączenie olaparybu i temozolomidu w nawrotowym niedrobnokomórkowym raku płuca przyniosło ogólny wskaźnik odpowiedzi wynoszący 41,7%, mediana czasu przeżycia bez progresji 4,2 miesiąca, a całkowity czas przeżycia wyniósł 8,5 miesiąca.

Lurbinektedyna jest najbardziej obiecującym nowym środkiem, który znacznie zwiększył ogólny wskaźnik przeżycia w nawracającym drobnokomórkowym raku płuca.

Lurbinektyna jako pojedynczy lek wykazała ogólny wskaźnik odpowiedzi (ORR) wynoszący 35,2% w badaniu opornego na leczenie drobnokomórkowego raka płuca, przy czym ogólny wskaźnik przeżycia u pacjentów z nawrotem wzrósł do:

1. 15,2 miesiąca na wrażliwą chorobę (przerwa w chemioterapii 90 dni lub dłużej), oraz
2. 5,1 miesiąca na leczenie oporne (odstęp między chemioterapią krótszy niż 90 dni).

Lurbinektedyna jest również badana w połączeniu z doksorubicyną jako terapia drugiego rzutu w randomizowanym badaniu fazy 3. Chociaż całkowite przeżycie w tym badaniu nie jest jeszcze znane, wskaźniki odpowiedzi w drugiej linii były

1. 91,7% we wrażliwej chorobie z medianą przeżycia bez progresji wynoszącą 5,8 miesiąca, oraz
2. 33,3% w chorobie opornej z medianą bez progresji wynoszącą 3,5 miesiąca.

Lurbinektedyna jest obecnie dostępna w USA w ramach programu Extended Access Program (EAP).

Rokowania

5-letnie wskaźniki przeżycia drobnokomórkowego raka płuca (stadium rozległe i ograniczone) wynoszą od 3,6% do 32,2% dla kobiet i od 2,2% do 24,5% dla mężczyzn. Względny wskaźnik 5-letniego przeżycia dla obu płci wzrósł z 3,6% w 1975 r. Do 6,7% w 2014 r.

Rak drobnokomórkowy bardzo dobrze reaguje na chemioterapię i radioterapię, aw szczególności na schematy oparte na lekach zawierających platynę. Jednak u większości pacjentów choroba nawraca i mediana przeżycia pozostaje niska. Ogólne wskaźniki zachorowalności i umieralności na SCLC w Stanach Zjednoczonych spadły w ciągu ostatnich kilku dekad.

Wykres kołowy pokazujący występowanie drobnokomórkowego raka płuca (pokazany na czerwono po prawej), w porównaniu z innymi typami raka płuca, z ułamkami palaczy w porównaniu z osobami niepalącymi dla każdego typu.

W chorobie o ograniczonym stadium względny wskaźnik 5-letniego przeżycia (obie płci, wszystkie rasy, wszystkie grupy wiekowe) wynosi 21,3%; kobiety mają jednak wyższy wskaźnik 5-letniego przeżycia (26,9%), a mężczyźni niższe (21,3%).

Rokowanie jest znacznie bardziej ponure w przypadku drobnokomórkowego raka płuca w stadium rozległym, w którym 5-letni względny wskaźnik przeżycia (obie płci, wszystkie rasy, wszystkie grupy wiekowe) wynosi 2,8%; kobiety mają jednak wyższy wskaźnik 5-letniego przeżycia, 3,4%, a mężczyźni 5-letnie, o 2,2%.

Długotrwałe przeżycie dłuższe niż 5 lat można osiągnąć przy odpowiednim leczeniu. Według 17. Światowej Konferencji na temat Raka Płuc (WCLC) „pacjenci, którzy otrzymali radioterapię klatki piersiowej i profilaktyczne napromienianie czaszki wraz ze średnio pięcioma cyklami chemioterapii, mogliby osiągnąć medianę przeżycia dłuższą niż 5 lat”.

W niektórych przypadkach długoterminowe przeżycie wynoszące ponad 10 lat osiąga się dzięki samej chemioterapii i radioterapii.

5-letnie wskaźniki przeżycia

Baza danych SEER śledzi 5-letnie względne wskaźniki przeżycia na podstawie wieku, płci i rasy i jest uważana za najdokładniejsze źródło informacji o przeżyciu. Ta baza danych używa terminów „zlokalizowany”, „regionalny” i „odległy” do opisania różnych stadiów raka drobnokomórkowego płuca.

5-letni względny wskaźnik przeżycia dla „obu płci” i „wszystkich ras” dotkniętych chorobą

• „Zlokalizowany” drobnokomórkowy rak płuc wynosi 28,5%;
• „Regionalny” drobnokomórkowy rak płuca 14,9%; i dla
• „Odległy” drobnokomórkowy rak płuca 2,9%.

Wskaźniki przeżycia według płci

Kobiety dotknięte drobnokomórkowym rakiem płuc mają zwykle wyższy wskaźnik 5-letniego przeżycia niż mężczyźni.

• Zlokalizowane: Kobiety - 32,20% | Mężczyźni - 24,50%
• Regionalny: kobiety - 17,0% | Mężczyźni - 12,30%
• Odległe: kobiety - 3,60% | Mężczyźni - 2,20%

Wskaźniki przeżycia według rasy, płci, wieku

5-letnie statystyki przeżycia względnego są dokładniejsze, a w niektórych przypadkach wyższe, gdy określony zakres rasy i wieku jest połączony z płcią i etapem w momencie diagnozy. Na przykład,

• Czarne / kobiety | Wiek <50 (w momencie rozpoznania) | Odległy (ES SCLC) | = 7,00%.
• Białe / kobiety | Wiek <50 (w momencie rozpoznania) | Odległy (ES SCLC) | = 6,10%

SEER National Cancer Institute prowadzi publicznie dostępną bazę danych dla określonych wskaźników przeżycia.

Epidemiologia

15% nowotworów płuc w USA jest tego typu. Rak drobnokomórkowy płuc występuje prawie wyłącznie u palaczy; najczęściej u osób palących intensywnie i rzadziej u osób niepalących. Według dostępnych danych nieco ponad 50% wszystkich rodzajów raka płuc jest spowodowanych czynnikami innymi niż aktywne palenie i występuje u osób nigdy nie palących. Około połowa pacjentów, u których zdiagnozowano raka płuc, nigdy nie paliła (15%) lub była palaczką (35%), która rzuciła dawno temu.

Recalcitrant Cancer Research Act

W 2013 r. Kongres uchwalił Ustawę o badaniach nad rakami opornymi, która zobowiązała do zwrócenia większej uwagi na niektóre oporne nowotwory, w tym drobnokomórkowy rak płuc. Doprowadziło to do tego, że National Cancer Institute wspierał badania dotyczące raka drobnokomórkowego za pośrednictwem konsorcjum.

W rezultacie testowane są obecnie nowe eksperymentalne leki na drobnokomórkowego raka płuc, w tym Iadademstat ( ORY-1001 ) i Keytruda ( pembrolizumab ).

Dodatkowe ilustracje

• 
  Rak anaplastyczny (mikrokomórkowy, z komórek owsianych) płuc (histopatologia)
• 
  Obraz histopatologiczny drobnokomórkowego raka płuca. Biopsja igły rdzeniowej pod kontrolą CT.

Zobacz też

• Rak płuc
• Rak prostaty
• Zespół Browna-Séquarda
• Rak szyjki macicy

Bibliografia

[[Kategoria:Rzadkie choroby]] [[Kategoria:Rak płuca]]