Wikipedysta:Misiolekar/Integracja gruźlicy

Gruźlica tuberculosis Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej osoby chorej na gruźlicę Leczenie Tak Czynnik chorobotwórczy Nazwa u człowieka zazwyczaj Mycobacterium tuberculosis Rezerwuar człowiek, bydło Epidemiologia Droga szerzenia zazwyczaj kropelkowa Występowanie cały świat Prawo Podlega zgłoszeniu WHO Nie

Gruźlica Tuberculosis

Gruźlica (łac. tuberculosis, TB – tubercule bacillus) – powszechna i potencjalnie śmiertelna choroba zakaźna zwierząt oraz ludzi, wywoływana przez prątka gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis). Gruźlica dotyczy najczęściej płuc (gruźlica płucna), lecz również może atakować ośrodkowy układ nerwowy, układ limfatyczny, naczynia krwionośne, układ kostno-stawowy, moczowo-płciowy oraz skórę. Inne mykobakterie takie jak Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti czy Mycobacterium microti wywołują infekują głównie zwierzęta, natomiast u ludzi wywołują choroby zwane mykobakteriozami, które zazwyczaj zdrowych osób dorosłych, natomiast są często spotykane u osób z upośledzeniem odporności, np. w przebiegu AIDS.

Ponad 1/3 ludzkiej populacji jest lub była w przeszłości narażona na prątki gruźlicy, a nowe infekcje pojawiają się na świecie w tempie jednego na sekundę. Nie każda osoba zarażona rozwinie pełnoobjawową chorobę, zakażenie może pozostać bezobjawowe i pozostawać w uśpieniu, co zdarza się częściej. Jakkolwiek jedno na dziesięć zakażeń latentnych w późniejszym czasie ulegnie aktywacji prowadząc, jeśli nie będzie leczone, do śmierci niemal połowy chorych.

Statystyki śmiertelności i chorobowości z roku 2004 wykazują 14,6 mln aktywnych przewlekłych gruźlic, 8,9 mln nowych przypadków oraz 1,6 mln zgonów spowodowanych tą chorobą, głównie w krajach Trzeciego Świata. Dodatkowo, w krajach wysoko rozwiniętych u rosnącej liczby pacjentów dochodzi do pojawienia się gruźlicy w związku ze spadkiem odporności w przebiegu leczenia immunosupresyjnego, uzależnień lub zakażenia wirusem HIV.

Wzrost liczby infekcji wirusem HIV i załamanie się kontroli nad gruźlicą spowodowały odrodzenie się gruźlicy. Pojawienie się lekoopornych form bakterii również przyczyniło się do rozszerzenia światowej epidemii. Od roku 2000 do 2004 wzrósł do 20% odsetek prątków odpornych na rutynowo stosowane leki i do 2% prątków opornych na leki drugiego rzutu. Liczba przypadków gruźlicy różni się w dość szerokim zakresie, nawet w sąsiadujących obok siebie krajach, głównie z powodu różnic w organizacji systemu służby zdrowia. WHO (Światowa Organizacja Zdrowia) określiła gruźlicę jako globalne niebezpieczeństwo a Organizacja „Stop gruźlicy” stworzyła Globalny Plan Walki z Gruźlicą, którego celem jest ochrona przed gruźlicą 14 milionów ludzi między rokiem 2006 a 2015.

Światowy Dzień Gruźlicy obchodzony jest 24 marca (wyznaczony przez Światowe Zgromadzenie WHO w rocznicę poinformowania świata nauki o wyizolowaniu prątka gruźlicy przez Roberta Kocha w 1882).

Etiologia

Chorobę powodują prątki gruźlicy, są to pałeczki cienkie, proste lub lekko zgięte. Są kwasooporne, zasadooporne, alkoholooporne. Nie posiadają rzęsek ani otoczek. Gram (+), tlenowce. Należą do rodzaju Mycobacterium. W etiologii gruźlicy zwierząt domowych znaczenie mają trzy typy prątków: Mycobacterium bovis, Mycobacterium avium i Mycobacterium tuberculosis. Te trzy typy prątków wraz z Mycobacterium microti tworzą grupę gatunków bezwzględnie chorobotwórczych i nazywamy je prątkami typowymi. Oprócz nich występują tak zwane prątki atypowe. Niektóre z nich mogą być warunkowo chorobotwórcze.

Typ prątka grużlicy	Wysoka zjadliwość w warunkach naturalnych	Słaba zjadliwość w warunkach naturalnych
Ludzki - M.tuberculosis	człowiek małpa	pies świnia koń bydło kot
Bydlęcy - M.bovis	bydło człowiek małpa kot świnia koza	koń pies owca
Ptasi - M. avium	kura indyk gołąb kaczka gęś	świnia bydło owca koń koza
Mysi - M.microti	mysz polna

Prątki są wrażliwe na światło słoneczne, na promienie UV. Wykazują za to dużą odporność na gnicie i wysychanie. W wydalinach zarówno ludzkich jak i zwierzęcych wykazują zdolności życiowe nawet przez kilka miesięcy. W wodzie przeżywają do 3 miesięcy. W kwaśnym mleku zachowują zdolności życiowe nawet do 2 tygodni, w maśle 1 miesiąc, w serach miękkich nawet pół roku. Prątków nie niszczą też takie procesy technologiczne jak wędzenie, peklowanie, solenie. Wykazują dość znaczną oporność na konwencjonalne środki dezynfekcyjne.

Źródła zakażenia i patogeneza

Głównym źródłem zakażenia jest chory człowiek lub chore zwierzę rozsiewające prątki do środowiska. Do zarażenia może dojść prątkami obecnymi w paszy, wodzie, środowisku oraz drogą kontaktową. W dużych skupiskach zwierząt (chów alkierzowy) zakażenie następuje głównie przez drogi oddechowe jako zakażenie aerogenne, kropelkowe lub pyłowe. Innymi możliwymi drogami wniknięcia zarazków jest zakażenie alimentarne. Mamy do czynienia z tą formą zakażenia u cieląt, świń oraz zwierząt futerkowych. Inne możliwe sposoby zakażenia to: zakażenie laktogenne, zakażenie podczas aktu płciowego, wewnątrzmaciczne, przez pępowinę, poprzez otarcia naskórka, zranienia. Prątki po dostaniu się do organizmu rozwijają się w miejscu usadowienia, doprowadzając do powstania focus primarus. W tym ognisku zapalnym tworzy się tkanka ziarninowa o tak charakterystycznej strukturze, że umożliwia wnioskowanie o rodzaju schorzenia bez potrzeby wykazania obecności prątków.

Objawy

Okres inkubacji choroby jest na ogół długi i uzależniony od wielu czynników. Przede wszystkim ma znaczenie gatunek zwierzęcia, którego choroba dotyczy, zjadliwość zarazka oraz stan odporności zwierzęcia. W związku z wszystkimi powyższymi czynnikami rozwój choroby może trwać nawet lata. W zależności od zaawansowania procesu gruźliczego objawy są różne i wyraźne dopiero w przypadku gruźlicy zaawansowanej.

Bydło

Gruźlica u bydła dotyczy najczęściej płuc, wymienia, narządu rodnego.

Gruźlica wymienia bydła

Kliniczne stwierdzenie tego rodzaju gruźlicy jest bardzo trudne. Guzki prosówkowe występujące przy uogólnieniu wczesnym są z reguły niemacalne przy badaniach metodą palpacyjną. Na występowanie gruźlicy mogą wskazywać powiększone i czasami guzłowate węzły chłonne nadwymieniowe. Mleko jest wodniste z kłaczkami, a nawet może być w kolorze żółto-zielonkawym.

Świnie

Świnie z reguły zakażają się gruźlicą drogą pokarmową. W związku z drogą zakażenia najczęstszymi objawami są utrata apetytu, zgarbiona postawa, biegunka. Kał cuchnący.

Inne zwierzęta

Inne zwierzęta gospodarskie nie wykazują charakterystycznych objawów, zaś gruźlica może dotyczyć różnych narządów.

Owce chorują stosunkowo rzadko, a choroba ma przebieg przewlekły. Okres inkubacji jest bardzo długi, zmiany chorobowe obserwowane klinicznie nie są swoiste.

Zmiany anatomopatologiczne

Ogniska gruźlicze mogą występować we wszystkich narządach. Są łatwe do rozpoznania, jeżeli mają charakter serowaty lub są zwapniałe.

Rozpoznawanie

Gruźlicę rozpoznajemy na podstawie następujących badań: klinicznych, alergicznych, serologicznych, sekcyjnych, mikrobiologicznych.

Rozpoznanie różnicowe

Rozpoznanie gruźlicy tylko na podstawie badań klinicznych jest trudne. W rozpoznaniu różnicowym należy brać pod uwagę następujące jednostki chorobowe: pasterelozę, promienicę, białaczkę limfatyczną, robaczycę, bąblowicę płuc, paratuberkulozę (choroba Johnego), zapalenia wymienia krów na innym tle niż gruźlicze, niedokrwistość zakaźną u koni.

Zwalczanie

Gruźlica bydła jest chorobą zwalczaną w Polsce z urzędu.

Historia

Gruźlica zwierząt jako choroba jest znana od dawna, pierwsze opisy tej choroby pochodzą z początków naszej ery. Jednak aż do XIX wieku gruźlicy zwierząt nie łączono z gruźlicą ludzi. Dopiero pod koniec XIX wieku wykazano możliwość przenoszenia się gruźlicy z człowieka na zwierzę.

Inne nazwy

Pojęcie gruźlicy etymologicznie pochodzi od gruzełków, zmian widocznych w badaniu histopatologicznym w tkance zmienionej gruźliczo. Podobnie, określenie tuberkuloza, będące spolszczeniem łacińskiego tuberculosis, wywodzi się od tuberculum, czyli guzka. Nazwy tuberkuloza używa się rzadko, w powszechnym natomiast użyciu są skróty TB i Tbc

W przeszłości gruźlica nazywana była suchotami (galopujące suchoty), gdyż w szybkim czasie doprowadzała do ciężkiego wyniszczenia z krwiopluciem, gorączką, bladością i postępującą utratą masy ciała. Wśród innych nazw wymienia się: phthisis pochodzącą z języka greckiego (stąd dawniej naukę o gruźlicy nazywano ftyzjatrią), skrofuły, czyli gruźlicę węzłów chłonnych u dorosłych, zazwyczaj przejawiającą się w postaci masywnie obrzękniętych węzłów szyjnych; tabes mesenterica z łaciny gruźlicę jamy otrzewnowej, a w szczególności węzłów chłonnych krezki; lupus vulgaris łac. oznaczającą gruźlicę skóry. Gruźlica prosówkowa oznacza z kolei gruźlicę rozsianą, która rozprzestrzenia się drogą krwi. Wśród nazw funkcjonujących w krajach anglosaskich można również wymienić: wasting disease; white plague z uwagi na fakt, iż chorzy są często bardzo bladzi, jak również zło króla (king’s evil), ponieważ kiedyś wierzono, że dotyk władcy może wyleczyć ze skrofułów. Choroba Potta to określenie gruźlicy trzonów kręgów, stawów kręgosłupa i stawów sąsiadujących, tworzące tzw. garb gruźliczy.

Historia

Odkrywcą prątka gruźlicy wywołującego gruźlicę jest niemiecki uczony Robert Koch, który wyniki swoich badań opublikował 24 marca 1882 roku. W nazewnictwie polskim wspomniany drobnoustrój jest często nazywany na cześć tego bakteriologa prątkiem Kocha.

Postęp nauk medycznych, który dokonał się przez następne 100 lat dawał nadzieję na całkowite opanowanie tej choroby, która od XVII wieku dziesiątkowała mieszkańców Europy. Na postęp ten składały się wydarzenia z 1921, gdy po raz pierwszy użyto u ludzi szczepionki przeciwgruźliczej (BCG) oraz z 1946, kiedy wprowadzono do leczenia gruźlicy, streptomycynę i PAS – pierwsze skuteczne leki na tę chorobę.

Jednak od lat 80. XX wieku gruźlica ponownie stała się poważnym problem zdrowotnym w wielu krajach. W 1993 Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) uznała gruźlicę za chorobę stanowiącą globalne zagrożenie zdrowotne.

Epidemiologia

Gruźlica na świecie

Mimo rozwiniętej profilaktyki i stosowania nowoczesnych leków, gruźlica stanowi duży problem zdrowotny na świecie i w Polsce. Także obecnie spotykane są bardzo zaawansowane postacie tej choroby. Według szacunków WHO (2011) gruźlica jest drugą (zaraz po AIDS) przyczyną zgonów na świecie, z czego:

• ok. 8,7 mln/rok to nowe zachorowania,
• 1,4 mln chorych rocznie umiera z powodu gruźlicy.

Ponad połowa wszystkich chorych (59%) to mieszkańcy Azji. Najwyższe współczynniki zapadalności na gruźlicę występują w Afryce subsaharyjskiej, gdzie duży odsetek populacji jest zakażony HIV. Zakażenie HIV zwiększa wielokrotnie ryzyko zachorowania na gruźlicę. 310 000 osób na świecie zachorowało na gruźlicę wielolekooporną, MDR-TB (multidrug resistant tuberculosis), wywołaną przez prątki oporne jednocześnie na dwa najważniejsze leki przeciwprątkowe, tzn. na izoniazyd i ryfampicynę. Większość chorych na MDR-TB to mieszkańcy Chin, Indii, Rosji, Pakistanu i Republiki Południowej Afryki. W 84 krajach odnotowano już przypadki XDR-TB, czyli gruźlicy wielolekoopornej z dodatkową opornością na kolejne ważne leki przeciwprątkowe, jakimi są fluorochinolony i leki podawane we wstrzyknięciach (amikacyna, kanamycyna, kapreomycyna).

Gruźlica nie ustępuje w państwach Ameryki Płd., basenu Morza Śródziemnego – wskaźniki zapadalności 50-80/100 tys., natomiast w krajach rozwiniętych (Europa, Ameryka Płn., Australia) 10-15/100 tys.

Gruźlica w Polsce

Brak wystarczającego finansowania służby zdrowia spowodował zaniedbanie wielu programów zapobiegawczych gruźlicy i istnieje ryzyko nawrotu powszechnego występowania gruźlicy w Polsce. W Polsce w 2011 roku zarejestrowano 8478 przypadków gruźlicy. Współczynnik zapadalności wyniósł 22,2/100 000 ludności. Zapadalność na gruźlicę w Polsce jest wciąż wyższa niż średnia w krajach Unii Europejskiej. W większości krajów UE zapadalność jest niska (np. Niemcy – 5,3; Czechy – 5,7; Słowacja – 7,3). Zapadalność na gruźlicę wyższą niż Polska mają: Portugalia (23,9), Estonia (25,4), Bułgaria (32,1), Łotwa (39,7), Litwa (58,7) i Rumunia (89,7). W 2011 roku, podobnie jak w latach poprzednich, zapadalność na gruźlicę w Polsce wzrastała wraz z wiekiem: od 1,5 na 100 000 wśród dzieci do 14 roku życia do 41,9 na 100 000 wśród osób w wieku 65 lat i starszych. Gruźlicę rozpoznano u 111 dzieci. Średni wiek chorego na gruźlicę mieszkańca Polski wynosił 53,3 lat. W 2011 roku, jak w latach wcześniejszych, zapadalność na gruźlicę mężczyzn była wyższa niż kobiet (mężczyźni stanowili 67,4% chorych). Zapadalność na gruźlicę w miastach była wyższa niż na wsi, co jest w Polsce nowym zjawiskiem, obserwowanym dopiero od dwóch lat. W 2010 roku gruźlica była przyczyną zgonu 575 osób w Polsce. Współczynnik umieralności – 1,5 na 100 000 ludności – był niższy niż w roku 2009 (2,0/100 000). Zgony z powodu gruźlicy stanowiły 0,2% ogółu zgonów w Polsce i 20,5% zgonów z powodu chorób zakaźnych i pasożytniczych.

Najwyższą zapadalność (na 100 000 ludności) na gruźlicę zarejestrowano w województwach: lubelskim (37,0) i świętokrzyskim (32,3), z kolei najniższą w wielkopolskim (12,8) i warmińsko-mazurskim (13,4).

Działanie zmierzającego do przeciwdziałania i zwalczania gruźlicy w Polsce podjęli lekarze: Antoni Gluziński, Lesław Gluziński, Antoni Dorosz.

Postacie gruźlicy

Mikroorganizmy wywołujące gruźlicę, prątki, atakują różne narządy, przede wszystkim płuca (ze względu na obecność tlenu i wysokie ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla w tym narządzie), znacznie rzadziej skórę, układ kostny, układ płciowy, ośrodkowy układ nerwowy, węzły chłonne i inne. Znane są także przypadki gruźlicy wielonarządowej.

W Polsce najczęstsze postacie rejestrowanej gruźlicy pozapłucnej to:

• gruźlicze zapalenie opłucnej,
• gruźlica węzłów chłonnych,
• gruźlica układu moczowo-płciowego,
• gruźlica kości i stawów,
• gruźlica mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych.

Gruźlica pozapłucna stanowi zaledwie 8,8% wszystkich przypadków gruźlicy, co prawdopodobnie jest spowodowane niezgłaszaniem przez lekarzy różnych specjalności, którzy diagnozują i leczą te postaci gruźlicy.

Etiologia

Mycobacterium tuberculosis. Obraz z mikroskopu elektronowego

Głównym czynnikiem etiologicznym powodującym TB jest Mycobacterium tuberculosis (M. TB), bakteria aerobowa, która dzieli się co 16–20 godzin, znacznie wolniej niż inne bakterie, które rozmnażają się zwykle w niecałą godzinę. (na przykład, jednymi z najszybciej rozmnażających się bakterii jest szczep E. coli który może dzielić się co 20 minut). Ponieważ MTB posiada ścianę komórkową, ale nie ma zewnętrznej fosfolipidowej błony komórkowej, klasyfikowany jest jako bakteria Gram-dodatnia. Jednakże podczas próby barwienia metodą Grama, MTB wybarwia się słabo albo nie utrzymuje barwnika z powodu wysokiej zawartości lipidów i kwasu mykolowego w ścianie komórkowej. MTB jest niewielką bakterią o kształcie pałeczkowatym, która może oprzeć się słabym środkom dezynfekującym. W naturze bakteria wzrasta tylko wewnątrzkomórkowo w organizmie gospodarza, ale w warunkach laboratoryjnych udaje się hodować M. tuberculosis in vitro.

Stosując pewne techniki histologiczne w próbkach uzyskanych z plwociny może być możliwe zaobserwowanie prątków pod zwykłym mikroskopem optycznym. Ponieważ prątki wykazują zdolność do zatrzymywania niektórych kwaśnych barwników, nazwane były również kwasochłonnymi. Najpowszechniej stosowaną metodą barwienia jest metoda Ziehla – Neelsena, barwiąca prątki na jasno czerwony kolor, odróżniający je od niebieskiego tła. Wśród innych metod znajdują się barwienie auraminą-rodaminą oraz grupa barwień fluorescencyjnych mikroskop fluorescencyjny.

W skład Mycobacterium tuberculosis complex wchodzą 3 inne powodujące gruźlicę prątki: M. bovis (włączając atenuowany szczep BCG), M. africanum i M. microti. Pierwsze dwa bardzo rzadko wywołują chorobę u osób immunokompetentnych. Z drugiej strony, chociaż M. microti nie jest zwykle patogenny, możliwe że chorobowość związana z M. microti jest niedoszacowana. Do mykobakterii chorobotwórczych należą także Mycobacterium leprae, grupa Mycobacterium avium oraz M. kansasii. Dwie ostatnie zalicza się do prątków niegruźliczych. Prątki niegruźlicze nie powodują gruźlicy ani trądu, ale wywołują infekcje płucne podobne do TB.

W procesie ewolucji, M. tuberculosis zatraciła w swoim genomie niektóre regiony kodujące i niekodujące, co może być wykorzystane do rozróżnienia szczepów bakterii. Ponieważ różnice są zdeterminowane geograficznie, pozwala to na prześledzenie pochodzenia i przemieszczania się każdego ze szczepów.

Droga szerzenia

Gruźlica może być przenoszona przez ssaki. Gatunki udomowione, takie jak psy czy koty, nie są zwykle narażone na gruźlicę, ale dzikie zwierzęta mogą być jej nosicielami. W niektórych państwach istnieją przepisy, mające zapobiegać rozprzestrzenianiu się gruźlicy, które ograniczają możliwość posiadania niektórych gatunków zwierząt hodowlanych, zwłaszcza egzotycznych. Na przykład stan Kalifornia w USA zabrania posiadania myszoskoczków.

Mycobacterium bovis powoduje gruźlicę u bydła. Obecnie trwa próba eradykacji prątka w stadach bydła w Nowej Zelandii. Wykazano, iż zakażenie stada jest bardziej prawdopodobne na obszarach, gdzie zainfekowane gatunki przenoszące bakterię, jak np. oposy, wchodzą w kontakt z trzodą na obrzeżach farm i gospodarstw.

W krajach rozwiniętych pokarmowa droga szerzenia się zakażeń prątkiem bydlęcym Mycobacterium bovis związana ze spożyciem mleka od zakażonego bydła została wyeliminowana.
Znane są rzadkie przypadki infekcji poprzez skórę. Dotyczą one pracowników zajmujących się zwierzętami (lekarze weterynarii, rolnicy). Z tego względu gruźlicę, ponieważ możliwe jest zakażenie od zwierząt, zalicza się do chorób odzwierzęcych (inaczej antropozoonoz lub zoonoz).
Do zakażenia dochodzi więc zazwyczaj drogą kropelkową przez układ oddechowy, znacznie rzadziej innymi drogami. Źródłem zakażenia jest prątkujący chory na płucną postać gruźlicy (także gruźlicę gardła lub krtani). Gdy taki chory kaszle, kicha, śmieje się i mówi powstają bardzo małe kropelki, które unoszą się w powietrzu. Jeżeli są one odpowiednio małe (o śr. 1–5 μm), wraz z powietrzem dostają się drogami oddechowymi do pęcherzyków płucnych, w których dochodzi do zakażenia. Im kontakt z prątkującym chorym bliższy i dłuższy, tym ryzyko zachorowania większe.
Do zakażenia dochodzi najczęściej w źle wentylowanych budynkach. Stosunkowo duża ilość prątków potrzebna jest do wywołania choroby. W większości przypadków organizm człowieka potrafi sam obronić się przed rozwojem zachorowania. Jak się ocenia, tylko u 2-3% zakażonych rozwinie się objawowa gruźlica, u pozostałych prątki pozostaną w stanie latentnym w organizmie, a po kilku (a nawet kilkunastu) latach u ok. 5-10% może się rozwinąć choroba.

Czynniki ryzyka

Zwiększone ryzyko wystąpienia gruźlicy dotyczy: chorych na AIDS, narkomanów, alkoholików, osób z osłabioną odpornością zależną od limfocytów T, bezdomnych i niedożywionych, osób po 65 roku życia. Oprócz tych wszystkich, do reinfekcji predysponują: długotrwała immunosupresja, stosowanie terapii kortykosteroidami, cukrzyca, chłoniaki, pylica.

Objawy i przebieg

Ze względu na fazy rozwoju zakażenia prątkiem gruźlicy rozróżnia się gruźlicę pierwotna i popierwotną. Gruźlica pierwotna to pierwszy kontakt z czynnikiem zakaźnym, ze względu na drogę zakażenia i osobniczą odporność będzie to zwykle (75% przypadków) gruźlica płucna, która rozwija się u osoby dorosłej. W zależności od ogólnej odporności i intensywności zakażenia może nie mieć żadnych objawów, a świadectwem zakażenia jest konwersja odczynu tuberkulinowego i niekiedy zmiany w obrazie RTG, lub rozwija się stan chorobowy. W najczęstszej gruźlicy płucnej do jej objawów należą wtedy: ból w klatce piersiowej, krwioplucie oraz produktywny kaszel przewlekający się ponad trzy tygodnie. Do objawów ogólnych zalicza się: gorączkę, dreszcze, nocne poty, ubytek masy ciała, bladość, często także łatwą męczliwość.

Gruźlica popierwotna jest wynikiem reaktywacji latentnego zakażenia pierwotnego. Często dochodzi do tego po wielu latach, a dochodzi do tego na skutek dołączenia się dodatkowego czynnika ryzyka: zakażenie HIV, leczenia immunosupresyjne, dłuższe leczenie kortykosteroidami, białaczki, chłoniaki, cukrzyca, skrajna niewydolność nerek, czy znaczna utrata masy ciała w krótkim czasie. Nacieki gruźlicze w gruźlicy popierwotnej ulegają serowaceniu, a masy serowate są wykrztuszane – powstaje jama płucna. Towarzyszy temu rozsiew prątków do innych części płuc. W zależności od stanu chorego, jego odporności i szybkości wdrożenia leczenia zmiany w płucach mogą się wchłaniać, włóknieć lub postępować doprowadzając do całkowitego zniszczenia płuc, a ostatecznie do śmierci.
Na początku gruźlica popierwotna może nie dawać objawów. Potem mogą pojawić się: wilgotny kaszel, zmęczenie i osłabienie, chudnięcie i brak apetytu, gorączka i krwioplucia. Czasem mogą występować też bóle w klatce piersiowej i duszność. Przy mniej zaawansowanej chorobie i lżejszym jej przebiegu dolegliwości mogą ustępować i nawracać. W zaawansowanej rozsianej gruźlicy stan jest ciężki, a objawy nasilone.

Rzadziej (około 25% przypadków) zakażenie rozpoczyna się rozprzestrzeniać poza płucami (gruźlica pozapłucna); zwykle dochodzi do tego u osób z upośledzeniem odporności lub dzieci. Umiejscowienie pozapłucne może dotyczyć: opłucnej (wysiękowe zapalenie opłucnej), ośrodkowego układu nerwowego pod postacią gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, układu limfatycznego w skrofulozie, układu moczowo-płciowego, ale także kości i stawów kręgosłupa w chorobie Potta. Szczególnie poważną postacią jest gruźlica rozsiana. Postać pozapłucna nie jest zaraźliwa, ale może współistnieć z gruźlicą płucną, która przenosi się między ludźmi.

Rozpoznanie

Wykonywanie...

...i odczyt próby tuberkulinowej Mantoux

Na podstawie symptomów klinicznych nie można rozpoznać choroby, w przypadku gruźlicy płucnej nasuwają one tylko podejrzenie schorzenia. Podobnie diagnostyka radiologiczna (RTG klatki piersiowej) gruźlicy płuc nie może stanowić definitywnego rozpoznania (nie zawsze da się odróżnić obraz gruźlicy od podobnych zmian chorobowych w płucach). Przy stosowaniu prób tuberkulinowych należy wziąć pod uwagę występowanie wyników zarówno fałszywie dodatnich, jak i ujemnych. Ostatecznym potwierdzeniem rozpoznania gruźlicy jest diagnostyka mikrobiologiczna, np. preparat bezpośredni plwociny (bakterioskopia bezpośrednia – BK) i hodowla na pożywkach. Pełna diagnostyka wymaga łącznie ok. 2–4 miesięcy (hodowla + identyfikacja gatunkowa + badanie lekowrażliwości).

Materiałem do badania jest plwocina pacjenta, a u dzieci popłuczyny żołądkowe. Przy problemach z wykrztuszaniem stosuje się bronchofiberoskopię z pobraniem wydzieliny oskrzelowej, z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym lub biopsją przezoskrzelową. W gruźlicy pozapłucnej materiałem mogą być np. płyn mózgowo-rdzeniowy, mocz czy próbki tkanek.

Badanie mikroskopowe

Preparat najczęściej barwi się metodą Ziehl-Neelsena. Zaletą bakterioskopii bezpośredniej jest jej szybkość – wynik otrzymuje się już w ciągu 24 godzin.

Hodowla (posiew na pożywkach mikrobiologicznych)

Jeśli materiał od chorego może być skąpoprątkowy wykonuje się posiew najczęściej używane są: pożywka jajowa Löwensteina-Jensena, pożywki agarowe Middlebrook 7H10/7H11 i podłoża selektywne. Prątki charakteryzują się wolnym wzrostem i kolonie są widoczne dopiero po 2–4 tygodniach.
Szybszą metodą wykonywania posiewów mikrobiologicznych jest system BACTEC za pomocą którego wyniki można uzyskiwać już po 1–3 tygodniach. Polega ona na hodowaniu pobranego materiału na odpowiednim podłożu płynnym zawierającym węgiel radioaktywny C¹⁴ w postaci palmitynianu.

Badanie RTG płuc

Objawy gruźlicy pierwotnej są często mało charakterystyczne, podobne do objawów grypowych. Bardziej zaawansowana postać gruźlicy daje zmiany w płucach w postaci nacieków gruźliczych, widocznych na zdjęciach radiologicznych.

• Ilustracje – zdjęcia RTG
• 
  Nacieki gruźlicze w prawym płucu oraz środkowym polu płuca lewego, rozpady (jamy) w górnym i środkowym polu płuca prawego, 2004
• 
  Bardzo zaawansowane zmiany. Zmiany gruźlicze przede wszystkim w polu górnym i środkowym oraz jama w szczycie prawego płuca, 2004
• 
  Zaawansowane zmiany swoiste (gruźlicze) w obu płucach, 2004
• 
  Zaawansowane zmiany swoiste w obu płucach, 2004
• 
  RTG klatki piersiowej u pacjenta z obustronną gruźlicą płuc

Leczenie

Leczenie przeciwgruźlicze ma kilka podstawowych celów:

• szybkie zwalczenie prątków powodujących obecną chorobę
• zapobieganie lekooporności
• eliminacja prątków pozostających w organizmie w stanie latentnym (zapobieganie późniejszej reaktywacji zakażenia)

Podstawową metodą leczenia gruźlicy jest stosowanie leków przeciwgruźliczych i przeciwzapalnych, które jeśli rozpoczęte we wczesnej fazie choroby i prowadzone zgodnie z zaleceniami doprowadza do wyleczenia ok. 90% chorych.

Zasadniczym wskazaniem do rozpoczęcia leczenia przeciwgruźliczego jest stwierdzenie prątków w plwocinie lub innym materiale biologicznym pobranym od chorego. W niektórych przypadkach konieczne jest rozpoczęcie leczenia empirycznego tylko na podstawie np. RTG i innych badań, bez oczekiwania wynik hodowli, ze względu na ciężki stan pacjenta i wysokie prawdopodobieństwo istnienia procesu gruźliczego.

Międzynarodowa Unia do Walki z Gruźlicą i Chorobami Płuc (IUATLD) oraz WHO opracowały szczegółowe zasady leczenia gruźlicy. Zawsze należy stosować do pewnych określonych zasad:

• stosować leczenie skojarzone,
• leczenie powinno być systematyczne i długotrwałe (6–9 miesięcy),
• określone leki, w określonych dawkach, podawane w określonym rytmie.

Od lat 90. XX wieku przez WHO jest propagowana strategia leczenia w skrócie nazywana DOTS (z ang. Directly Observed Treatment Short-course), która polega na prowadzenia nadzorowanego leczenia przez krótszy czas. Ta strategia spowodowała poprawę wyników leczenia i umożliwiła zapobieganie pojawianiu się lekooporności prątków (szczególnie w krajach afrykańskich). Według danych programu WHO rocznie leczonych jest tą metodą 3 mln osób, a w ciągu kilku lat leczono blisko 13 mln, w tym 7 mln obficie prątkujących.
Polska strategię DOTS wprowadziła w 1998 roku w ramach Narodowego Programu Zwalczania Gruźlicy. Jednak jej implementacja jest mniej skuteczna niż w szeregu państw świata.

W arsenale terapeutycznym pulmonologów i ftyzjatrów jest obecnie kilkanaście leków. Podstawowe znaczenie mają w leczeniu gruźlicy tzw. leki przeciwgruźlicze pierwszego rzutu (patrz tabela poniżej).

Nazwa leku	Wzór chemiczny	Mechanizm działania	Wprowadzony
Streptomycyna (SM)		hamowanie syntezy białek bakteryjnych	1944
Izoniazyd (INH)		hamuje syntezę kwasów mikolowych	1952
Etambutol (EMB)		hamuje syntezę składników bł. komórkowej: arabinogalaktanu i lipoarabinomannanu	1960
Ryfampicyna (RMP)		hamowanie transkrypcji	lata 70. XX wieku
Pirazynamid (PZA)		nieznany	1980

Stosowane są także, tzn. leki przeciwgruźlicze drugiego rzutu:

• kapreomycyna,
• kwas para-aminosalicylowy (PAS),
• cykloseryna,
• amikacyna,
• chinolony,
• kanamycyna,
• etionamid.

Za kryterium podziału na leki pierwszego i drugiego rzutu przyjęto skuteczność i toksyczność.

Leki przeciwgruźlicze można podzielić też na 4 grupy:

1. leki bakteriobójcze (izoniazyd, pirazynamid, rifampicyna, streptomycyna);
2. leki bakteriostatyczne (etambutol, cykloseryna, PAS oraz inne leki II rzutu);
3. leki wyjaławiające (rifampicyna, pirazynamid);
4. leki odprątkowujące, powodujące, że prątki znikają z plwociny (izoniazyd).

Inne metody leczenia:

• kortykoterapia,
• leczenie operacyjne (w wybranych przypadkach),
• leczenie klimatyczne – stosowane od starożytności.

Ocenę leczenia przeprowadza się co kilka miesięcy w oparciu o kryteria kliniczne, radiologiczne i bakteriologiczne.

Możliwe przyczyny niepowodzenia terapii:

• leczenie nieregularne,
• współistnienie innych chorób,
• lekooporność,
• zaawansowanie choroby (ciężki stan ogólny).

Coraz poważniejszym problemem w leczeniu gruźlicy staje się pojawianie się szczepów prątków lekoopornych. Wyróżnia się lekooporność wielolekową na szereg podstawowych leków takich jak izoniazyd i ryfampicyna (MDR – od ang. Multidrug resistant TB) oraz lekooporność dodatkowo także na leki drugiego rzutu takie jak amikacyna, kapreomycyna i pochodne fluorochinolonów (ang. XDR – Extensively drug resistant TB).

Organizacja zwalczania gruźlicy w Polsce

Gruźlica nadal jest chorobą o znaczeniu społecznym i z tego względu zwalczanie tej choroby ujęto w plan pod nazwą – Narodowy Program Zwalczania Gruźlicy. Specjalnością lekarską zajmującą się zapobieganiem i leczeniem gruźlicy jest ftyzjatria, lekarze tej specjalności pracują przede wszystkim w terenowych poradniach gruźlicy i chorób płuc.

Centralną rolę w Narodowym Programie Zwalczania Gruźlicy odgrywa Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, który jest:

• ośrodkiem referencyjnym,
• krajowym ośrodkiem konsultacyjnym,
• zajmuje się rejestracją i monitorowaniem wykrytych przypadków (w tym gruźlicy lekoopornej),
• podmiotem odpowiedzialnym za poziom merytoryczny i rezultaty Narodowego Programu Zwalczania Gruźlicy.

Podstawą prawną regulującą leczenie i zapobieganie gruźlicy jest Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Ważne zagadnienia, które ta ustawa reguluje to:

• obowiązkowa rejestracja każdego przypadku gruźlicy,
• badania wśród osób o zwiększonym ryzyku zachorowania na gruźlicę,
• izolacja i bezzwłoczne leczenie chorych,
• zapewnienie leczenia nieubezpieczonym (art. 38 i art 40 ww. ustawy).

Np. tej ustawy osoby chore na gruźlice w okresie prątkowania oraz osoby z uzasadnionym podejrzeniem o prątkowanie podlegają obowiązkowemu leczeniu szpitalnemu (art. 34, ustęp 1 ustawy). Obowiązkowemu leczeniu podlegają chorzy na gruźlicę płuc (art. 40, ustęp 1 ustawy) oraz osoby które miały styczność z osobami chorymi na gruźlicę płuc (art. 40, ustęp 2 ustawy).

Gruźlica a zakażenie HIV

Gruźlica i zakażenie HIV współistnieją ze sobą od samego początku epidemii AIDS. U ok. 10 mln osób na świecie współistnieje zakażenie HIV i Mycobacterium tuberculosis, z tego 90% pochodzi z krajów Trzeciego Świata. Zakażenie HIV jest przyczyną stopniowego upośledzenia odporności komórkowej, co prowadzi do znacznego zwiększenia ryzyka rozwoju gruźlicy, gdy współistnieje latentne zakażenie prątkiem gruźlicy. Poza tym, częściej dochodzi do pozapłucnych manifestacji gruźlicy lub nietypowego obrazu w badaniu RTG. Mimo to, że związana z zakażeniem HIV gruźlica poddaje się leczeniu to ilość zachorowań stale rośnie, szczególnie w krajach Trzeciego Świata, gdzie gruźlica występuje endemicznie, a środki przeznaczane na walkę z tą chorobą są niewystarczające. W skali światowej gruźlica jest najczęstszym zakażeniem oportunistycznym występujących u ludzi HIV-pozytywnych i jest najczęstsza przyczyną zgonów pacjentów z AIDS.

Pozostałe zaburzenia odporności a gruźlica

Alkoholizm, nowotwory i inne niż zakażenie HIV przyczyny osłabienia odporności zwiększają prawdopodobieństwo zachorowania oraz utrudniają leczenie.

Nowe i alternatywne leki przeciwgruźlicze

• klofazymina – lek stosowany w leczeniu trądu i gruźlicy lekoopornej, działanie bakteriostatyczne dla prątka gruźlicy i prątków z grupy MAC
• rifabutyna – lek pokrewny rifampicynie, stos. w leczeniu gruźlicy i mikobakterioz u zakażonych wirusem HIV
• rifapentyna – lek pokrewny rifampicynie
• tiocetazon – lek pokrewny izoniazydowi

Fluorochinolony (ofloksacyna, ciprofloksacyna), swoim zakresem działania obejmują prątki gruźlicze i niegruźlicze. Są stosowane w leczeniu gruźlicy wielolekoopornej. Makrolidy, takie jak klarytromycyna i azytromycyna, także wykazują działanie przeciwprątkowe dlatego stosuje się je w leczeniu mikobakteriozy wywołanej Mycobacterium avium-intracellulare.

Profilaktyka

Do najważniejszych metod zapobiegania gruźlicy zaliczamy:

• identyfikacja i leczenie wszystkich osób chorych na gruźlicę;
• odnajdywanie i ocena stanu osób, które miały kontakt z pacjentami chorymi na gruźlicę dla określenia, czy przypadkiem nie ulegli infekcji;
• prowadzenie badań wśród grup wysokiego ryzyka, aby zidentyfikować kandydatów do leczenia zakażenia latentnego i zapewnić ukończenie leczenia;
• ważną metodą u ludzi jest również prowadzenie akcji szczepień szczepionką BCG. Szczepionka ta nie daje całkowitej skuteczności – szacuje się ją na ok. 80% i więcej w przypadku ciężkich postaci u dzieci, natomiast skuteczność ochrony przed płucną postacią u dorosłych jest zmienna i mieści się w przedziale od 0 do 80%. Efektywność szczepionki spada dodatkowo tam, gdzie mykobakterie są słabiej rozpowszechnione. Z tego powodu w USA nie zaleca się rutynowo wszystkim ludziom szczepienia, z wyjątkiem osób, które spełniają specyficzne kryteria:
  • dzieci i noworodki z negatywnymi testami skórnymi, które mają stały kontakt z osobami nieleczonymi lub leczonymi nieefektywnie albo będą miały ciągłą styczność z prątkami lekoopornymi.
  • pracownicy służby zdrowia (rozważani na indywidualnych podstawach):
    • mający kontakt z pacjentami z lekoopornymi postaciami gruźlicy,
    • gdy przeniesienie szczepów lekoopornych jest bardzo prawdopodobne,
    • gdy zastosowane kontrolne zabezpieczenia przeciw gruźlicy są nieefektywne.

Aby doszło do zakażenia u osoby z nieuszkodzonym układem obronnym okres ekspozycji na prątki musi być bardzo długi. Zdarza się to u szczepionych dzieci, np. gdy jeden z domowników jest chory na postać gruźlicy. Znaczenie w zapobieganiu ma także przestrzeganie higieny pomieszczeń (wietrzenie, a w placówkach opieki zdrowotnej dodatkowo używanie lamp nadfioletowych). W obszarach tropikalnych częstość występowania atypowych form mykobakterii jest wysoka i daje to pewien stopień ochrony przeciw gruźlicy.

Szczepionka przeciw gruźlicy

BCG (Bacillus Calmette-Guérin) to szczepionka przeciw gruźlicy opracowana we Francji przez Alberta Calmette’a i Camille’a Guérina i wprowadzona w 1921 roku. Stanowi ona atenuowany szczep Mycobacterium bovis (wywołuje gruźlicę bydła). Atenuacja zaszła wskutek 231 pasaży na podłożu z żółcią. Szczepienia okazały się skuteczne w Europie i krajach rozwijających się. Próby z tą szczepionką w USA wykazały niewielkie właściwości ochronne (odmienny szczep Mycobacterium tuberculosis), w pozostałych krajach występuje zróżnicowana skuteczność. Obecnie stosowana w Europie, nieużywana w USA.

Pierwsze rekombinowane szczepionki przeciw gruźlicy weszły w fazę badań klinicznych w USA w 2004 roku (sponsorowane przez National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) – Narodowy Instytut Alergii i Chorób Zakaźnych). Badania z 2005 roku pokazują, że zastosowanie szczepionki DNA razem z konwencjonalną lekoterapią u myszy może przyspieszyć zniknięcie bakterii i chronić przed reinfekcją. Pierwsze szczepionki dla ludzi mogą być dostępne za 5 lat.

Klasyfikacja ICD10

kod ICD10	nazwa choroby
ICD-10: A15	Gruźlica układu oddechowego, bakteriologicznie i histologicznie potwierdzona
ICD-10: A16	Gruźlica układu oddechowego, nie potwierdzona bakteriologicznie i histologicznie
ICD-10: A17	Gruźlica układu nerwowego
ICD-10: A18	Gruźlica innych narządów
ICD-10: A19	Gruźlica prosówkowa

Zobacz też

• ATC (J04) – leki przeciwgruźlicze
• testy wydzielania interferonu gamma
• prątki inne niż gruźlicze, mykobakterioza
• gruźlicze zapalenie kręgosłupa – choroba Potta
• zakażenia szpitalne
• przeludnienie

Bibliografia

1. Beer J. i in. Choroby zakaźne zwierząt domowych 1980, Państwowe Wydawnictwo Rolnicze i Leśne, tom II, 369-404, ISBN 83-09-00332-3
2. O. Cosivi, J.M. Grange, C.J. Daborn, M.C. Raviglione, T. Fujikura, D. Cousins, R.A. Robinson, H.F.A.K. Huchzermeyer, I. de Kantor, F.-X. Meslin Zoonotic Tuberculosis due to Mycobacterium bovis in Developing Countries 1998, EID vol.4, No.1,
3. T. Żuliński, B. Rubaj, T. Zioło Ogólna anatomia patologiczna zwierząt domowych 1969, Państwowe Wydawnictwo Rolnicze i Leśne, 119-128, ISBN 83-09-00457-5
4. H. Janowski, K. Markiewicz, S. Tarczyński Choroby bydła 1985, Państwowe Wydawnictwo Rolnicze i Leśne, 543-561, ISBN 83-09-00650-0
5. S. Cąkała i inni Choroby owiec 1981, Państwowe Wydawnictwo Rolnicze i Leśne, 285-287, ISBN 83-09-00473-7

Linki zewnętrzne

• Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc
• Global tuberculosis control – surveillance, planning, financing WHO Report 2008 dostęp 18.07.2008 (ang.)
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Division of Tuberculosis Elimination. Core Curriculum on Tuberculosis: What the Clinician Should Know. 4th edition (2000). Updated August 2003 (ang.)
• Health Protection Agency, England (ang.)
• BioHealthBase Bioinformatics Resource Center Baza danych nt. Mycobacterium tuberculosis genom i związane z tym informacje (ang.)
• World Health Organization (WHO). Tuberculosis (ang.)

Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.

Kategoria:Choroby odzwierzęce Kategoria:Choroby układu oddechowego Kategoria:Choroby bakteryjne Kategoria:Choroby zakaźne zwierząt Kategoria:Choroby trzody chlewnej Kategoria:Choroby bydła