| dátum |
1977. március 27., 17 óra
|
| járatszám |
Pan American 1736
KLM 4805
|
| típus |
Boeing 747-121
Boeing 747-206B
|
| helyszín |
Tenerife, Kanári-szigetek
|
| jelleg |
ütközés a futópályán
|
| ok |
kommunikációs hibák, pilótahiba
|
| áldozat |
583 (560 utas, 23 személyzet)
|
| túlélő |
61 (54 utas, 7 személyzet)
|
| tervezett útvonal |
(Los Angeles, USA) – Tenerife, Kanári-szigetek (GCXO) – Las Palmas, Kanári-szigetek (GCLP)
(Amszterdam, Hollandia) – Tenerife, Kanári-szigetek (GCXO) – Las Palmas, Kanári-szigetek (GCLP)
|
| történés |
A közigazgatásilag Spanyolországhoz tartozó Kanári-szigeteken, Las Palmas repülőterén pokolgépes merényletet jelentettek be, ezért az összes oda tartó repülőgépet Tenerifére irányították át és várakoztatták. Emiatt a tenerifei reptéren óriási zsúfoltság jött létre. Néhány órával később a Las Palmas-i repülőtér ismét fogadott gépeket, ezért a PanAm és a KLM gépe is továbbindulni készült. A gurulóutakat eltorlaszolták a várakozó gépek, "dugó" alakult ki. A KLM-gép a vesztegelés közben további üzemanyagot vett fel, hogy Las Palmasból azonnal visszaindulhassanak, de ezzel feltartotta a mögötte álló PanAm-gépet is. A késések mindkét gép pilótáit feszültté tették, mert az utasok csatlakozása, illetve az aznapi visszaindulás került veszélybe.
Végül a KLM gépe utasítást kapott az irányítótoronytól arra, hogy a futópályán* guruljon végig, majd forduljon vissza, és várja a felszállási engedélyt. Rendes esetben ilyen nemigen fordul elő, mert erre a gurulóutakat* használják, de azokon most gépek várakoztak.
Eközben a közeli hegyekről hatalmas ködhullám hömpölygött a reptérre, a látástávolságot mindössze néhány perc alatt 300 méterre csökkentve. A repülőtéren nem volt földi radar, ezért az irányító* a sűrű ködben csak arra támaszkodhatott, amit a pilóták a saját helyzetükről mondtak.
Három perccel később a PanAm gépe kapott utasítást arra, hogy szintén guruljon ugyanabba az irányba, de a futópályáról kanyarodjon le balra a C-3 jelű gurulóútra. Az amerikai pilóták nem tudták biztosan, hogy ez melyik kereszteződés lesz, mert a pályán akkor még nem mutatták feliratok a gurulóutak jelzéseit. Az irányító a kérdésükre azt mondta, hogy a harmadik kereszteződés. Ezt meg kellett többször ismételnie, mert a pilóták nem értették, hogy az első ("first") vagy a harmadik ("third") kijárat, a két angol szó kiejtése a gyenge minőségű rádióadásban eléggé hasonlóan hangzik. Az irányító nem láthatta, hogy a gép végül túlment a harmadik kijáraton, nem kanyarodott le.
A KLM gépének első tisztje rádión jelentette, hogy az előírt helyen vannak és várják a felszállási engedélyt. Az irányító a következőt mondta: "KLM 8705 (!) engedélyezve a Papa Beacon kirepülési útvonal,* emelkedjen FL90-ig*, a felszállás után forduljon jobbra, 40 fokon haladjon a Las Palmas VOR* 325 radiáljáig." Az utasítássorozat a felszállás utáni teendőket sorolta fel, a megszokott módon. Az első tiszt visszaolvasta, és hozzátette: "A felszállón vagyunk. (We are now at take-off)" Az egyszerűsített angol nyelvű technikai szöveg többféle érthetősége magyarul nem eléggé adható vissza. Irányító: "Oké. -------" A szöveget hosszú sípolás tette érthetetlenné. Irányító: "PA1739 jelentse, a pálya tiszta." PanAm: "Oké, jelentjük, amikor a pálya tiszta." Néhány másodperc múlva a KLM gépe kb. 260 km/h sebességgel kibukkant a ködből. Az amerikai pilóta teljes gázt adott, és megpróbált balra legurulni a futópályáról. A holland pilóta szintén teljes gázt adott, és felemelte a gép orrát, de annak a sebessége még nem volt elég egy tartós emelkedéshez, a gép letarolta a PanAm gépének tetejét, majd visszazuhant a betonra, 300 métert csúszott és rögtön lángba borult. Erről a gépről nem tudott senki kimenekülni. A PanAm gépe is kigyulladt, de azt előtte még sikerült 54 utasnak és a személyzet 7 tagjának elhagynia.
|
| kivizsgálás |
CIAIAC (Spanyolország), kb. 1 év. A vizsgálatban holland és amerikai szakértők is részt vettek, és külön jelentéseket adtak ki.
|
| vizsgálati eredmény |
A két repülőgép fedélzeti hangrögzítői* (CVR) és az irányítás automatikusan készülő hangfelvétele alapján megközelítőleg rekonstruálható a katasztrófa menete. A PanAm gépe esetében a források részben azt állítják, hogy a beszélgetésből nem derül ki, hogy a harmadik kijáratot észrevették-e a pilóták; illetve hogy azért nem kanyarodtak le ott, mert a gurulóút 148 fokos szögben, visszafelé vezet, és ilyen éles forduló bevétele majdnem lehetetlen (lásd itt). Tény, hogy a rádióüzenetek idején az amerikai gép a futópályán* gurult.
A kulcsot a holland gépen készült hangfelvétel adta. A futópálya végére való leguruláskor a két pilóta végigvette az ellenőrző listát*, ezután a kapitány felpörgette a hajtóműveket. Az első tiszt szólt neki, hogy még nem kapták meg a felszállási engedélyt, a kapitány azt mondta erre, hogy "Jó, tudom. Gyerünk, kérdezz rá." Ekkor kapták válaszul a reptér elhagyásának menetéről szóló utasítást. Az első tiszt visszaolvasta, és jelentette, hogy a felszállási helyen állnak. Az irányító válasza: "Oké. Álljon készen, újra hívom." Ezt az üzenetet nyomta el a sípolás, azért, mert ugyanekkor az amerikai kapitány is megszólalt a rádión: "Nem... Öö ... Még gurulunk a pályán, Clipper 1736." (A gép saját kódneve.) A két egyidejűleg szóló rádióadás összegerjedt, és mindhárman csak a sípolást hallották. Ennek ellenére a holland kapitány kiengedte a féket és gurulni kezdett. Irányító: "PA1739 jelentse, a pálya tiszta." PanAm: "Oké, jelentjük, amikor a pálya tiszta." A KLM fedélzeti mérnöke rákérdez a kapitányra: "Lementek már?" Kapitány, indulatosan: "Igen!" Négy másodperc múlva a PanAm pilótái meglátták a másik gép reflektorait, megpróbáltak balra legurulni a futópályáról, a holland kapitány felrántotta gépet, és megtörtént az ütközés.
A szerencsétlenséghez hozzájárult a felszállás előtti többletüzemanyag-felvétel is, mert a kisebb súlyú gép még éppen felemelhető lett volna az ütközés előtt, és a kitörő tűz is valamivel kisebb lehetett volna.
A holland szakértők először vonakodtak – a számos felmerült nehézség között – döntőnek tekinteni a KLM kapitányának hibáit, végül elismerték a felelősségét. Az elemzők szerint a türelmetlensége, amely érthető, de nem menthető, a felszállási engedélynek hallathatta vele a felszállás említését a kirepülési tervben, és nem ellenőrizte az engedélyzettséget. Arról, hogy a PanAm gépe mögöttük gurul, talán nem tudtak eleget azért, mert az azoknak szóló utasítás közben ők az ellenőrző lista felolvasásával foglalkoztak. A vizsgálat megemlíti a fedélzeti mérnök és az első tiszt felelősségét amiatt, mert nem akarták a kapitányt ismételten felszólítani a pálya szabdságáról való meggyőződésre; a kapitány a KLM legrangosabb főpilótája volt.
|
| következmények |
Sok ország légiközlekedésének szabályozásával foglalkozó szervezet ismerte fel a baleset okai között a kommunikációban történt félreértéseket és bizonytalanságokat. Új, egyértelmű kifejezéskészletet dolgoztak ki a légiforgalmi kommunikáció részére, ezt a terjedelmes, angol nyelvű gyűjteményt fónia néven emlegetik a szakmabeliek. Száműzték a kifejezések közül az "oké" vagy a régimódi "roger" szavakat, ehelyett az utasítás rövidített visszaolvasását, valamint az üzenet címzettjének és küldőjének szükség szerinti azonosítását írják elő. Például: "Tower good day, HALMC at A1 holding position ready for departure." (Irányítótorony, jó napot, HA-LMC az A1 várakozási ponton, felszállásra kész.) "LMC good day, at A1, runway 31 left cleared for line-up and take-off, wind 280 degrees 5 knots." (LMC, jó napot, az A1 ponton, a 31 bal pálya engedélyezett a beálláshoz és felszálláshoz, szél 280 fok 5 csomó.) "HALMC line-up on 31 left, cleared for take-off, wind 280 with 5." (HA-LMC beáll a 31 bal pályára, felszállás engedélyezve, szél 280, 5-tel.) A nemzetközi forgalomban részt vevő légitársaságok gépein egységesen kötelezővé tették az angol nyelvű, fónia szerinti rádiókommunikációt, akkor is, ha a pilóta és az irányító is magyar, például. Azért, hogy a többi gép is érthesse, és tájékozódhasson a más gépeknek szóló utasításokról és a forgalomról.
A légitársaságok a baleset hatására sokkal nagyobb szigorúságot vezettek be annak a megkövetelésében, hogy a pilóta ne hagyja figyelmen kívül az irányító utasításait. Új rendet próbáltak kialakítani abban, hogy a pilóták a rangkülönbséget kevésbé tiszteljék olyankor, amikor hibákra kell figyelmeztetni a magas rangú kapitányt, bár egyes későbbi légibalesetekben továbbra is okozó tényező maradt a túlzott tisztelet.
Tenerife repülőterén a következő évben felszereltek egy földi radart.
|
| hivatkozás |
fomento.gob.es, Aviation Safety Network: [1][2], Tenerifei katasztrófa
|
|
