全民健康保險

  此条目页的主題是台灣的醫療保險制度。关于建國基礎的基本人民福利制度之原則，請見「基本人權」。

File:National Health Insurance Taiwan.jpg

全民健康保險標誌

全民健康保險，一般簡稱為「全民健保」或「健保」，是中華民國(台灣)依據中華民國憲法增修條文所實施的全民醫療保險制度。

第二次世界大戰結束後的台灣，原本只有勞工保險（勞保）、農民保險（農保）、公務員保險（公保）等醫療保險，無法照顧到全體國民。為增進全體國民健康，台灣於1995年3月起，開始實施全民健康保險，以提供醫療保健服務，主要法律依據為《全民健康保險法》，而全民健康保險法的法源為憲法增修條文第十條第五項以及憲法第155條、157條。

健康照護體系的分類

健康照護體系根據政府公權力介入的程度，一般可以區分三種不同的體系。台灣所實行的全民健康保險屬於社會保險制。

• 公醫制：

以英國為代表。自1948年起至1989英國醫療改革止，醫師為受雇於公立醫院的公務員，醫療開支由政府編列預算支應。 然而由於公醫制具有公務機關缺乏效率的缺點，在1990年後，英國也開始引入更有效率的競爭機制，以及開放私人醫療院所的競爭。 另，中華民國憲法157條規定國家為增進民族健康，應普遍推行衛生保健事業及公醫制度。然此條文並未實行。

• 社會保險制：

以德國首創，醫療開支由疾病保險基金所支付，而疾病保險基金的來源則由政府、雇主、民眾共同分擔。特色為財務獨立，不與其他政府開支相混淆。由於社會保險制得以兼顧財務永續性、醫療效能以及社會公平性，以此一制度為基礎的公營醫療保險也為許多國家所採用。然而社會保險通常會有因為代理人問題所造成的醫療開支暴增的風險，所以為了控制財務風險，許多國家也同時採取總額給付制來避免財務破產。

• 自由市場：

以美國為代表。美國的醫療開支一般由民營的醫療保險公司負擔，聯邦政府僅提供老人與低收入窮人的醫療保險。2009年美國國會通過健康保險改革法案，其中要求民眾應於2014年前加保的規定引發多個州政府提起違憲訴訟。故而美國是否是保持自由市場或是轉向社會保險制，仍待觀察。台灣於1995年前之健康照護體制屬於自由市場。

健保現行制度

全民健康保險唯一辦理及管理機構，是行政院衛生署下轄的中央健康保險局（簡稱中央健保局），為一官方機構。此種「公營單一社會保險制」的醫療照顧體系（health care system），則類似加拿大的制度。

台灣實施全民健保時，為了將公保、勞保、農保、軍保的舊有保險體系整合納入全民健保中，故而採取依身份別強制納保的制度。不同身份的加保人不因健康病史問題而有不同保費，而是根據行業身份而有不同納保費率。民眾加保後，以健保卡到醫療院所就醫時即僅須負擔掛號費以及部份負擔費用。而醫療院所則是以量計酬，根據病患病歷就診紀錄向健保局請領醫療給付。

但由於1995年實施全民健保後，醫療開支大幅增加，遠超過原核定保費所能支應。故而健保局引入健保總額支付制度來控制財務風險。亦即健保局不再全額給付醫療院所的醫療支出費用，而是在事前劃定一個醫療支出費用的總額，由醫療院所各自申請後，若申請總額低於原訂總額則全額給付，若申請總額高於原訂總額，則按比例打折給付。所以從2001年後，醫療給付全面採取健保總額支付制度的計算方式，醫院及醫療提供者除了在提供醫療服務外，尚須耗費人力與資源處理與全民健保局就給付點值，申請流程，申復作業，健保資料彙整等行政工作，更影響了醫師的收入，這也造成許多醫師的不滿。

全民健保的優點

直接優點：

健保制度的優點在於，若國民若身患重病，可以大幅減少家庭及個人財務負擔，尤其是在病患一旦罹患重症癌症，除了少部份自費負擔外大多數醫療費用都有高額的補助。而健保平時也能補貼一般疾病的開支，減輕民眾醫療的負擔。也因此全民健保的滿意度一直是居高不下。

健保提供福利：

• 健保局公告癌症，先天性疾病...等等疾病為「重大傷病」，合乎規定的被保險人至健保合約醫療院所就醫時，得免繳交部分負擔。
• 健保附有免費健康檢查福利，唯宣傳較少不為一般大眾所知，在2400家參與免費健康檢查服務的診所或醫院，40歲以上每3年一次65歲以上每年一次可以要求免費健康檢查。檢查內容為身體檢查、健康諮詢、血液檢查、尿液檢查四項。

財務優點：

• 總額給付制把保險不給付的風險轉嫁給醫院，全民健保與商業保險一樣會找理由不給付，但是商業保險是由個人承擔保險公司不給付的風險，而全民健保則是由醫院承擔，民眾與政府都不負擔此一風險。
• 全民健保降低商業保險的需求，而許多商業保險公司會把保費拿來投資土地，造成都會區高地價高房價，形同國民付錢給保險公司炒地皮。全民健保可能可以減輕這樣的狀況。

全民健保的財務虧損

從經濟學的觀點來看，民眾因為負擔減輕而有誘因增加醫療需求，醫院因為以量計酬而有誘因增加醫療開支，所以這個保險本身就有傾向過度成長的誘因。而由於保費的調漲又受到非經濟的政治力左右，使得保費的調漲困難，不能迅速反應醫療開支的增長。這兩個結構性的因素致使全民健保的財務問題始終在難以永續執行的破產邊緣徘徊。

醫療開支過度成長

針對醫療開支過度成長的問題，健保局引入健保總額支付制度來控制財務風險。亦即健保局不再全額給付醫療院所的醫療支出費用，而是在事前劃定一個醫療支出費用的總額，由醫療院所各自申請後，若申請總額低於原訂總額則全額給付，若申請總額高於原訂總額，則按比例打折給付。這個措施延緩了全民健保的破產危機，然而非經濟因素造成的財務問題卻還是無解。

保費結構不良

另外以身份別、納保薪資為基礎的保費結構延續了早年政府照顧勞工、農民、軍公教人員的政策，會產生保費偏低的問題，而已納保薪資為基礎的保費結構，使得以資本利得為主要收入的富人並未負擔較高的保險費用，形成由受薪階級負擔全民健康的不公平現象。為此健保局也規劃了一點五代健保及二代健保，期望能解決財務及公平問題。一點五代健保是延續身份別納保，但是增加以資本利得為基礎的補充健保費，將本來以薪資收入為保費基礎擴大為以個人收入為保費基礎。二代健保則是停止身份別納保的制度，改以家戶收入為保費基礎。這兩種改革方式都是以擴大保費基礎來增加保費收入。

但全民健保保費徵收方案無論是單純修訂費率調漲或是結構性改善的調整方案都難以被國會以及民眾接受。衛生署提出調漲健保費的建議或是健保改革草案，也不容易得到支持。例如前衛生署長李明亮調漲保費費率後辭職，前衛生署長楊志良也在通過二代健保草案後辭職。由此即可看出要推動調漲保費與改善財務結構的困難性。

主張健保不應調整保費的理由

• 民眾觀感不佳

由於健保為強制加保，所以保費調整要經過立法院同意。而台灣的薪資水準停滯，立法委員很難支持直接增加選民負擔的議案，所以往往以選舉將屆、民意反彈、遊行抗議等等理由反對健保調整。與之相對的是衛生署自行辦理之民調顯示，台灣有57％的民眾贊成合理調整健保費用，以維持健保永續實施。

• 藥價黑洞與醫院浮報

主張這一理由者認為健保虧損主要是因為醫院利潤過高才會造成健保虧損。 由於醫院對藥商議價能力高，得以低價進藥，高價向健保申請給付，這中間的價差就是醫院的利潤。 又或者醫院可以將小病誇大，領取浮報的給付。由於這些醫院從健保基金賺取的利潤過高，才會造成健保鉅額虧損。 若保費調漲只是讓更多資源透過黑洞流入醫院，並無必要。 應該要先實現醫藥分業，並且做到藥價透明化再調漲保費。

為此，健保局也加強監管機制，推動病歷審核，查核各項醫療支出，拒付非必要醫療行為。 但相對的，醫院醫生則認為過嚴的審核使得必要醫療支出也遭拒付，並且迫使全民面對更高的醫療成本。 若從財務方面檢視這個說法，全民健保實施後，台灣各個主要的公立醫學中心長年虧損，若藥價黑洞或是浮報開支確有暴利，則醫學中心應能享有更高額利潤而非虧損。倘若此一主張是要醫院將藥價利潤轉移給健保基金，則等於是要公立醫院以擴大預算來補貼健保虧損，仍然是違背了健保財務獨立的精神，也並不合理。

另外針對「藥價黑洞」的批評，多數醫師認為醫院在藥品採購上獲得的超額利潤，會需要拿來補貼其他方面的虧損。這是因為健保的給付太低，為了保持醫療水準而不得不然。此觀點認為倘若進一步減少藥物給付也只會迫使高價原廠藥物退出台灣市場，而造成醫院使用效果較差的藥物甚至是中國黑心藥物，這樣只會嚴重降低醫療品質，反而造成更多的支出等嚴重問題。

• 重複醫療

由於健保的轉診制度、醫院分級制度並未落實，病人往往在多個醫療院所間重複醫療。各醫院病歷與用藥記錄不互通，各醫院為防止誤診，也為了增加醫院的營收，還會對病患重複必要檢查。

此外，小病往大醫院集中，也造成大量的醫療浪費。即使保費調漲，病人浪費醫療資源的習慣仍然會把這些資源浪費掉。

健保局為此則是針對高診次病人提出輔導的計畫，要避免嚴重的重複醫療並非困難、也為必要，但仍須其他手段來避免健保破產。

• 僑民、外人、大陸居民濫用資源

我國國民出國停保後，只要回國繳交保費即可復保，這讓有意看病的僑民可享受平時不付保費，要看病時才回台灣享受健保優惠。 健保局的分析發現：全台民眾平均每繳交一元的健保費，可獲得一點一元的醫療費，但這些僑民，平均每交一元保費，卻吃掉一點七元的醫療費。對於這個問題，健保局也已經在研擬防弊機制，減少健保權利義務不對等的不公平現象。

另外，外籍人士（如外勞）及一些符合條件的中國大陸人士可以加保，其中對中國大陸人士過於優惠，健保給予外國人更多優惠經常不恰當，補貼中國大陸人士更是引發強烈反感。

然則僑民、外人、中籍終究佔投保比例少數（除非未來大幅開放中國大陸人士加保），調整他們的保費至合理程度雖然必要，但仍有更多調整才能避免破產。

• 地方政府欠費

由於台北市政府為了自身財務理由而欠繳應負擔的保費達150億新台幣，所以常有人主張應該先將公法人欠費追討回來，之後再調漲一般民眾保費。然而欠繳保費在財務報表內屬應收帳款，與現金一樣同屬資產。所謂破產是指負債大於資產，所以無論地方政府是否還清欠款，也只是資產科目內互轉，轉成現金有助於健保局週轉、免於倒閉（假如會倒閉的話），但無助於健保基金財務狀況不良、逼近破產的狀況。

• 健保局員工坐領高薪

健保局員工為公務員，依據政府規定領取薪資，其來源為國家預算而非全民健保的保費。無論健保局員工高薪低薪都與健保基金財務狀況不良、逼近破產無涉。

全民健保造成的醫療困境

由於實施全民健保後，醫療院所的收入與健保給付息息相關，也影響了台灣的醫療現況。 一般而言，醫生認為全民健保普遍減少了醫生的收入、造成了醫院的虧損、惡化醫護人員勞動條件，有可能造成台灣醫療品質下降的後果。然而根據勞委會公佈受雇員工薪資調查，醫師收入始終在高薪職業前五名，在實施全民健保後也從未如律師或會計師般大幅滑落排名或平均薪資減少，只是這樣的數字並沒有反應出真正的受害者：護理人員及年輕醫師。

• 人力成本

健保已經讓臺灣醫院都成為血汗醫院：健保的實施與醫院的配套措施加深了護理工作壓力大、工時長、薪資低的問題；各醫院為了省成本也缺乏專業的麻醉師，目前年輕一代的醫師也開始被壓榨（醫師是醫院裡面最晚受到壓榨者，如果連年輕醫師都會被壓榨，可知醫院勞動條件惡劣；況且這些年輕醫師不像前輩一樣在過去獲得超額利潤）。許多具有權威性的統計也顯示，過勞的醫護人員、過少的護士及麻醉師都會造成病患死亡率上升；醫護應該與飛機駕駛一樣努力避免超時工作。而醫院大量使用志工以減低人力成本的現象也很普遍，造成工作機會縮減。此問題到了2011年才獲得廣泛報導，但醫界尚未有大幅增加人力、改良制度以減少超時工作的共識。

• 醫療人力分配向小科傾斜

內科、外科、婦產科、兒科等專科醫生風險高、負擔重，但全民健保的給付明顯沒有反應這些專科的風險及負擔，使得這四科難以招收足夠新血及人才，被稱為「四大皆空」。

• 給付制度難題

健保局有意在部分疾病引入DRGs制度，依照這個制度，只要是相同病的病人，健保局都會給醫院相同金額的給付；這是因為過去的制度逼醫生選擇會不虧錢，而非對病人有利的醫療行為。但此制度缺點很多，由於同一種疾病的治療難度因人而異，許多民眾及醫療人員認為就算這個制度設計再好，也會出現以下副作用：醫院更想拒收較難治療的患者（如高齡者、病情複雜者，雖然說此制度會給予這些病患較高給付）、病患過早出院、醫學中心被重症病患擠爆。DRGs制度對於醫療費用高漲的美國效果好、缺點少；但在台灣健保早就實施總額給付、給付金額又低於合理價的情況下，DRGs制度只是傷害病患及增加醫院的文書負擔，並沒有節省經費的效果。

• 轉診無法落實

合理的醫療體系，必須有一定數量的中小型醫院及診所作為基礎。但是健保局推行轉診制度並不成功，導致病患小病買成藥，大病直接往大醫院跑，反而使得許多中小型醫院及診所無法達到維持營運的經濟規模。健保應該給予中小型醫院及診所額外補貼，這是建立正常醫療體系的必要成本。

爭議

2008年中央健康保險局虧損將近300億元新台幣，而年終獎金卻高達5個月，引起民眾反彈，後將年終獎金改為1.5個月。

2009年研議將中央健康保險局歸類為政府機關，不再成為國營事業。

2009年底－2010年初，新任衛生署長楊志良要求調漲健保費用，但遭到行政院長吳敦義喊停。而後楊志良宣佈辭職但獲慰留，而後健保費用調漲計劃啟動。

歷任中華民國中央健康保險局總經理

總經理即局長。

• 葉金川 1995年1月1日–1998年2月10日
• 賴美淑 1998年2月11日–2001年3月??日
• 張鴻仁 2001年–2004年
• 劉見祥  ??–2006年12月18日
• 朱澤民 2006年12月18日–
• 鄭守夏 2010年1月1日 – 2010年7月31日
• 戴桂英 2010年8月1日 – 迄今

參考

全民健保之優缺點

外部連結

• 中央健康保險局
• 全民健康保險法
• 華僑回國就醫健保黑洞
• 修正全民健康保險法第十一條條文 總統府公報6981期 2011-6-29